原标题:北医李睿考研讲的如何,外科急腹症医治思路
北医李睿考研讲的如何,外科急腹症医治思路
最全部的外科急腹症确诊和医治思路!
致使急腹症的缘由可分为五种
1、炎症:包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、有些盆腔炎等,化学性炎症如消化道溃疡穿孔致使的富含化学性物质的消化道液体
影响腹膜致使的腹部剧烈痛苦。
2、机械梗阻:如嵌顿疝致使的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤致使的结肠梗阻等。
3、血管病变:如肠系膜血管血栓构成或栓塞,腹主动脉瘤决裂、胸主动脉夹层等。
4、先天资缺陷:如肥厚性幽门狭隘、先天资肠旋转异常等,可在出世后当即发病,也可体现为缓慢腹痛。
5、伤口:是因腹部外伤致使肝、脾决裂等,因为有外伤史,确诊相对简略。
在致使急腹症的5大缘由中,最多见的原因为炎症和梗阻,占80%支配,血管病变尽管稀有,但如诊治不及时,则病变灵敏打开,致使去世。也有人认为伤口所造成的使的腹痛不归于急腹症领域。
确诊进程一:问询病史
1.腹痛初步时刻:应以小时核算。因为病变有一演化进程,腹痛的时刻对确诊和处置有很大协助,如一初步就体现为剧烈腹痛,可认为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等,而阑尾炎在发病伊始痛苦并不剧烈。特别要留心的是往常身体健壮的人腹痛持续6小时未减轻,多是需要手术医治的外科急腹症。
2.部位:一般的说,腹痛的部位与病变脏器的方位是共同的,如胆囊炎痛苦位于右上腹部,胃穿孔痛苦位于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右肩背部痛苦,尿路结石伴有大腿内侧会阴部痛苦,而心肌堵塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部体现为上腹部痛苦。
3.是阵发性仍是持续性:痛苦初步时的性质对判别是空腔脏器病变仍是本质性脏器病变很重要,空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变致使滑润肌激烈缩短而致使较剧烈的痛苦,痛苦呈阵发性,而本质性脏器病初步时多为隐痛,但当病变持续打开,腹腔内有炎性渗液影响壁层腹膜致使躯体痛时,则为持续性痛苦。在问询病史时要有技巧,因为患者痛磨难以耐受,为了致使医生的留心,患者常答复一向在痛苦,故不能辨别痛苦是阵发性仍是持续性,医生要问:腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不痛,仍是痛苦都是相同重、没有改变,这样就可判别痛苦是阵发性的仍是持续性的。而问询痛苦是痛苦、仍是肿痛、刺痛、刀割样痛等,是无意义的。
4.有无厌烦、吐逆:可所以反射性吐逆,也可所以肠梗阻的体现。
5.有无拉肚子或肛门中止排气、排便:辨别有无肠炎、肠梗阻,盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感,但粪便量少。黑色血便可认为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。
6.有无发热:外科疾病一般都是现有腹痛,后有发热,而内科疾病多先有发热后有腹痛,但急性梗阻性化脓性胆管炎时,腹痛后很快就有高热。
7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟动态:肠道梗阻体现。
8.例假、白带情况:女人患者必定要问询例假史,例假推迟、停经,可认为宫外孕,例假周期的中心,可认为卵巢滤泡决裂出血,黄体决裂多发生鄙人次例假之前。宫外孕时可有阴道流血,患者认为是例假,故要警惕。
确诊进程二:体魄查看
1、当医生在看见患者、问询病史时,也就初步了体魄查看。假定看到患者神态安祥,则疾病可以不严峻或暂时无生命风险;若表情苦楚,坐卧不安,曲折反侧,可认为尿路、胆道结石;若患者屈膝、平躺,不愿活动,可以有腹膜炎,即腹腔炎症影响壁层腹膜,伸腿、走路、糠衷等活动使腹膜严峻,腹痛加剧;晚年人要思考有腹主动脉瘤决裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌堵塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可以;年青人则可认为宫外孕、肠系膜淋凑趣炎等;
2、国内教科书多按望、触、扣、听次序查看腹部,这些年国外认为小肠对按压影响很活络,按压后肠活动削减,故提出按望、听、触、扣次序查体;
3、肠鸣音对确诊很重要,肠鸣音存在,即便亢进,阐明肠道血供仍好,肠壁未坏死,而肠鸣音不见则可以有肠坏死或充溢性腹膜炎如消化道穿孔致使的肠麻痹等较严峻的情况;
4、腹部触诊办法必定要轻柔,要先从不痛的部位初步;晚年、孕妇、儿童腹肌严峻即腹膜炎体征可不显着;必要时要做肛检;
5、要留心查看生命体征,如体温、血压、脉息、呼吸,若生命体征不平稳,如休克,则要先就地抢救。
确诊进程三:得出初步形象
根据病史及体魄查看,医生可得出初步形象,为验证自个的判别,进一步做相应的辅佐查看。辅佐查看前可给予解痉剂,但不能使用止痛剂。
需要留心警惕的情况是:
1、有一起存在几种急腹症可以,如胆囊炎、胆囊结石一起兼并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌堵塞等;
2、其他部位疾病痛苦放射至腹部,如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。
确诊进程四:辅佐查看、验证形象
一切急腹症患者常规化验血、尿常规;上腹部痛要查血尿淀粉酶;育龄期女人下腹部痛常规查尿hcg;置疑有肠梗阻或穿孔,查x线腹部立卧位片,置疑有肺炎或气胸,做胸片;超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较精确,但具有必定片面性;ct对本质性脏器,特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变(腹主动脉瘤决裂、胸主动脉夹层)等较精确,对肠道病变精确性稍差;晚年患者置疑有心肌堵塞作ecg;确诊不明时腹腔穿刺常能协助确诊;其他查看如内镜查看、血管造影、腹腔镜查看可根据情况使用。
医治优先原则
第一优先(灾害类、危重类)
包括:⒈血管堵塞(肠系膜血管栓塞或血栓构成)、⒉腹腔大出血(腹主动脉瘤决裂、肝脾决裂、宫外孕)、⒊脏器穿孔(肠穿孔)。
临床特征:俄然发生的剧烈持续性痛苦、腹肌严峻或肌卫(腹膜炎体征)、灵敏呈现休克。
医治:活泼液体复苏、撑持医治,纠正休克,从速手术。急性胰腺炎也属此类,但多选用非手术医治。
第二优先(管腔梗阻类)
包括:肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。
临床特征:剧烈的阵发性痛苦,伴有胃肠道表现(厌烦、吐逆)。
医治:可答应必定的时刻调查、医治。肠梗阻假定血运遭到影响,则很快打开到肠坏死、休克(绞窄性肠梗阻),需从速手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保存医治,结石本身一般不需手术。
第三优先(炎症类)
炎症改变从几小时到几天,没有医治,腹痛会逐步加剧,部位愈加捆绑,有发热、白细胞计数升高,进一步打开会呈现腹膜炎。
医治:在确诊清楚之前,或抉择手术之前,不要给予止痛剂。
包括:
1、阑尾炎:在清楚确诊阑尾炎前,不要给予抗生素,否则会改动病程演化,腹痛减轻或减轻,而确诊仍未清楚。
2、憩室炎:多为晚年人,左下腹痛苦,多保存医治,如有穿孔,则手术。
3、胆囊炎:当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大,腹膜炎体征显着,思考有胆囊坏疽、穿孔;完全性梗阻性化脓性胆管炎,均要手术医治。
4、急性肠系膜淋凑趣炎:青少年,高热,wbc偏高,右下腹多见,也可左下腹,或双侧,保存医治。
5、捆绑性肠炎:结尾回肠的炎症,体现为缓慢阵发性腹痛,消瘦、拉肚子,小肠钡剂造影可见捆绑性小肠细绳样改动,保存对症医治。
6、胃肠炎:有吐逆、拉肚子,内科医治。
第四优先(混杂类)
糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等,有时有腹痛,千万不要认为是急腹症而手术。
需要留心、警惕的几个疾病
下列几种疾病,假定误诊、漏诊或诊治延误,则可以发生严峻成果,尽管临床较稀有,但跟着日子水平的前进,晚年人员增多,这几种疾病有增多趋势,故作为急诊医生,更应掌控其临床体现,及时确诊,避免过失。
1、腹主动脉瘤决裂
常见于60~70岁晚年患者,风险峻素有:吸烟、糖尿病、高脂血症、男性,临床体现可有三联征:腹部和或腰背部剧烈持续性痛苦;腹部可触及搏动性肿块;低血压。确诊办法为腹部增强ct或血管造影。
2、胸、腹主动脉夹层
是因为主动脉内膜决裂而外层尚无缺,高压的血流在内、外层之间构成一夹层。患者多有高血压病史,体现为乳房或腹部剧烈痛苦,而腹部无显着体征,确诊办法为胸、腹部增强ct或血管造影。
3、肠系膜血管栓塞或血栓构成
患者多有心肌堵塞或房颤病史,突发性腹部剧烈痛苦,伴厌烦、吐逆,发病初步时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,腹部轻压痛,肠鸣音活泼,跟着病变的发展,腹胀逐步加剧,呈现腹膜炎体征,肠鸣音不见,可有血便,而且灵敏呈现休克,x线片可见肠腔扩展,气液平面,但x线片也可以正常,血管造影可清楚确诊。若有腹膜炎体征呈现,即便x线片正常,也应及时手术,或血管造影介入取栓,清除血管梗阻,避免肠坏死。回来搜狐,查看更多
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